Zdrowie i uroda

Lista zarejestrowanych działań niepożądanych sulfonamidów jest bardzo długa i przerażająca. Niektóre z nich (np. sinica bądź uszkodzenie nerek w wyniku krystalurii) rozwijały się pod wpływem wcześniej produkowanych preparatów, które obecnie stosuje się bardzo rzadko w praktyce klinicznej. Współczesne sulfonamidy, przy przestrzeganiu odpowiedniego dawkowania, są rzadziej przyczyną działań niepożądanych. Niektóre z nich mogą jednak stanowić poważne zagrożenie i lekarz przepisujący lek powinien pamiętać o możliwości wystąpienia niezwykłej reakcji. Wszystkie działania niepożądane sulfonamidów, zaobserwowane w ciągu pierwszych 17 lat ich stosowania, zestawione zostały przez Lanea i wsp. (1953), później zaś zagadnienie to szczegółowo opracowali Weinstein i wsp. (1960). Zagrożenie spowodowane podawaniem tych leków nawet w największych dawkach można znacznie zmniejszyć przez jednoczesne stosowanie związków alkalizujących i podawanie dużych objętości płynów; wyjątkiem jest tu — być może — sulfamerazyna. Nieprzestrzeganie tych zasad może prowadzić do za-czopowania kanalików nerkowych złogami kryształów. Pierwszym objawem tego uszkodzenia często jest krwiomocz. Uszkodzenie nerek w przebiegu leczenia sulfonamidami może jednak być również wynikiem nadwrażliwości prowadzącej do martwicy kanalików i zapalenia naczyń. Zarejestrowano przypadki niewydolności nerek u chorych leczonych sulfametoksazolem, składnikiem kotrimoksazolu (Buchanan, 1978).

Uszkodzenia wątroby spowodowane przez sulfonamidy są stosunkowo rzadkie, ale dość dobrze udokumentowane. Dujovne i wsp. (1967) opracowali zestawienie 106 takich przypadków, opisanych w literaturze, oraz swoje własne obserwacje. Tonder i wsp. (1974) opisali przypadek marskości wątroby z obecnością komórek LE i czynnikiem przeciwjądrowym po kilkakrotnym leczeniu sulfametoksypirydazyną. Próbne podanie leku powodowało natychmiastowe pogorszenie prób czynnościowych wątroby, które ustępowało po odstawieniu leku. Bilirubina krąży we krwi związana z albuminami osocza. Wiele leków, w tym również sulfonamidy (ODell, 1959), może konkurować z bilirubiną o to wiązanie, zaburzając w ten sposób jej wydalanie. Sulfonamidy podawane kobietom ciężarnym przedostają się przez łożysko do krążenia płodowego, w którym mogą utrzymać się przez wiele dni, a nawet tygodni (Sparr i Pritchard, 1958; Lucey i Driscoll, 1961). Obecność tych leków może prowadzić do zwiększenia stężenia wolnej bilirubiny i w następstwie do żółtaczki noworodków (kernicterus). Z tego powodu nie należy podawać sulfonamidów ciężarnym, jeżeli istnieje możliwość niezgodności Rh, porodu przedwczesnego lub jeśli u noworodków, urodzonych z poprzednich ciąż, występowała żółtaczka. Sulfonamidów nie należy stosować niemowlętom, zwłaszcza we wczesnym okresie, kiedy procesy sprzęgania bilirubiny nie są jeszcze całkowicie wykształcone.

Głównym zastosowaniem sulfonamidów jest leczenie zakażeń dróg moczowych. Skuteczność w zakażeniach dróg oddechowych budzi większe wątpliwości, a ich wartość w zakażeniach przewodu pokarmowego jest niewielka z powodu coraz częściej występującej oporności drobnoustrojów powodujących te zakażenia. Związki słabo rozpuszczalne są nadal stosowane w skojarzeniu z neomycyną w przygotowaniu do operacji przewodu pokarmowego. Leczenie sulfonamidami zapalenia opon mózgowych wywołanego przez Neisseria meningitidis staje się coraz mniej skuteczne, a w niektórych krajach zupełnie niemożliwe w związku z rozpowszechnieniem się szczepów opornych. Podobne zjawisko obserwuje się w przypadku zapalenia opon mózgowych, spowodowanego przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Z bardziej egzotycznych zastosowań, sulfonamidy wydają się obecnie najlepszym lekiem w nocardiosis, najlepiej w skojarzeniu np. z ampicyliną (Orfanakis i wsp., 1972), w skojarzeniu zaś z pirymetaminą w toksoplazmozie i — być może — w zimnicy opornej na leczenie pirymetaminą. Słuszna wydaje się opinia, że poza nielicznymi wskazaniami, jak przedoperacyjne zahamowanie flory jelitowej, sulfonamidy nie powinny być podawane w monoterapii, a tylko w skojarzeniu z trimetoprimem, który znacznie wzmacnia ich aktywność.

Stosowanie sulfonamidów miejscowo na skórę uważa się obecnie za niewłaściwe. Mogą one powodować rozwój trudnego do wyleczenia uczulenia, objawiającego się zapaleniem skóry, początkowo ograniczonym, które może rozprzestrzeniać się później na duże jej obszary, a niekiedy przebiega z gorączką. Objawy te utrzymują się bardzo długo po odstawieniu sulfonamidów. Niedokrwistość hemolityczna. Sulfonamidy, podobnie jak i niektóre inne leki, mogą utleniać hemoglobinę do methemoglobiny. Działanie to jest zwykle odwracane przez dehydrogenazę glukozo-6-fosforanu. U chorych z dziedzicznym niedoborem tego enzymu sulfonamidy mogą prowadzić do gromadzenia w krwinkach czerwonych uszkodzonej hemoglobiny w postaci ciałek Heinza; może również dochodzić do wewnątrznaczyniowej hemolizy i hemoglobinurii. Najczęściej opisywanym działaniem sulfonamidów na szpik jest depresja układu białokrwinkowego, rzadko prowadząca do agranulocytozy. Obecnie stosowane sulfonamidy wydają się mniej szkodliwe niż wcześniejsze preparaty z tej grupy leków (Yow, 1953). Jednak przed ostatecznym obarczeniem sulfonamidu odpowiedzialnością za konkretny przypadek uszkodzenia szpiku należy dokładnie przeanalizować listę podawanych równocześnie leków. Discombe (1952) opisał 3 badania sekcyjne osób zmarłych w ciągu jednego miesiąca na tym samym oddziale chirurgicznym z powodu agranulocytozy.

Ten prosty chemicznie związek (p-aminome-tylobenzenosulfonamid), obecnie produkowany jako chlorowodorek pod nazwą sulfamylon, ma interesującą historię. Zsyntetyzowany został w Stanach Zjednoczonych, ale ze względu na słabą aktywność przestano się nim interesować. Natomiast podczas ostatniej wojny był używany z dużym powodzeniem przez Niemców jako środek o zastosowaniu miejscowym, zapobiegający zgorzeli gazowej. Później lek ten był stosowany miejscowo w oparzeniach. Mafenid jest aktywny przeciw Pseudomonas aeruginosa. Dyfunduje on bardzo szybko do rany oparzeniowej i różni się od innych sulfonamidów tym, iż nie unieczynniają go kwas p-aminobenzoesowy oraz płyn wysiękowy. Zarówno Mafenid, jak i jego metabolit, p-karboksybenzenosulfonamid, hamują działanie anhydrazy węglowej; jednak White i Asch (1971), którzy potwierdzili występowanie tego działania u ludzi, nie stwierdzali, aby prowadziło ono do jednoznacznych zmian równowagi kwasowo-zasadowej. Krem, zawierający sól srebrową sulfadiazyny, był również powszechnie stosowany w miejscowym leczeniu oparzeń. Mimo wyraźnego działania ochronnego przed zakażeniem, zastosowanie tego leku jest ograniczone ze względu na możliwość pojawienia się podczas jego stosowania na oddziałach oparzeń opornych na sulfonamidy pałeczek jelitowych. Jednak po 6 miesiącach przerwy w stosowaniu sulfonamidów większość pałeczek Gram-ujemnych staje się ponownie wrażliwa na te leki (Lowbury i wsp., 1976).